社区获得性肺炎对老年人群危害有多大？

2019-11-18 14:16:20　[作者]：Hakumen　[来源]：文汇报

冬流感高发季转眼即来，预防肺炎尤其重症肺炎需要“未雨绸缪”起来。

作为呼吸病学最重要的国际学术会议之一，日前召开的欧洲呼吸学会2019年学术年会上，笔者分享的《从病原学角度看重症社区获得性肺炎临床诊治进展》报告引起不小的关注。这是因为，社区获得性肺炎对老年人群的危害很大，而公众重视程度还有待提高。

最新成果，有望对重症肺炎精准用药

社区获得性肺炎是目前全球关注的公共卫生问题，也是对老年人群健康危害最大的疾病之一。其中，重症社区获得性肺炎因为预后差、死亡率高，至今仍是医学上的重大挑战。

中国的社区获得性肺炎发病情况“很严峻”，但整体情况“不清楚”。这是因为，中国的社区获得性肺炎的流行病学调查数据不完整，过去缺乏相关研究。

2018年6月，由中华医学会呼吸病分会感染学发起，由笔者牵头的成人重症社区获得性肺炎多中心流行病学调查在国内9个城市、17家单位启动。这次流行病学调查患者收集范围包括急诊科、呼吸科病房和呼吸重症监护室，旨在通过前瞻性、多中心的调查研究，了解重症社区获得性肺炎病原的季节性分布、不同病原体感染预后相关因素等，得出我国重症社区获得性肺炎的疾病流行谱。

近年，中国呼吸疾病临床研究取得了非常大的进步。近期，中国工程院院士钟南山与笔者的团队还参加了欧洲发起的一个国际支气管扩张感染相关研究，国外同行很愿意与中国学者有更多合作。

基于此，我们有望完成国际上最大的一组前瞻性重症社区获得性肺炎流行病学研究，得出的结果对提高临床疗效意义非凡。

比如，此次研究最大的特点是采用病原微生物平行送检方式，这是中国首次采用的研究方式。临床治疗中，一般抗菌药起效要两到三天，如有明显效果，就可按原有方案治疗。但如果两到三天没得到明显疗效，感染病原又不清楚，这时更换药物方案将不可避免地带有一定的盲目性。

而实现平行送检后，根据病原微生物检查的结果，调整治疗方案就有了依据，这对重症肺炎的治疗非常关键！简言之，重症肺炎可以通过尽快平行送检明确病源微生物，为经验性治疗转化为目标治疗提供条件。

如今，支持治疗的效果也很好。现有的体外膜肺氧合（ECMO）支持等技术，可为呼吸衰竭的重症肺炎患者赢得更多时间。

肺炎球菌、流感病毒仍是“首凶”

我们手头的这个项目为期两年、两次跨越四季，这样的时间设计也有其用意：可以研究在不同的季节里，重症肺炎的病原分布有什么不一样。比如说，在冬春季节，由流感引发的重症肺炎是否会多一些？一般情况下，我们观察到南方在夏季会出现重症肺炎的小高峰，这是不是跟禽流感的流行有关呢？再比如，季节差异、南北方地域差异与重症肺炎之间的关系到底是怎样的？我们希望通过这次临床研究能回答相关的科学问题。

截至今年6月，项目已推进一年，得到了一些阶段性数据。从病原学数据初步分析看，重症肺炎病因中，单一细菌感染占24%，单一病毒感染占21%，混合感染占13%；另见数例螺旋体等少见病原体感染。

也就是说，单一的细菌感染和单一的病毒感染是重症肺炎的主要病因。细菌病原里，肺炎球菌仍然是第一位的病原；病毒病原里，流感病毒排第一位。

除了这些主要的病原，我们还发现了一些非流感病毒同样也可能引起肺炎，其他的一些非典型病原体中，支原体和衣原体排第一。

这些结果与国际上一些主流的研究结论是一致的，这些结果也表明我们的病原微生物检测的技术平台完全是可信的。

研究中，我们还有一些特别的、在国际上比较少见的发现。比如鹦鹉热衣原体和钩端螺旋体，我们发现它们也可以引发重症肺炎，这方面国际上的报道目前很少。

此外，我们还发现4例钩端螺旋体感染病人都有经常赤足在水里抓鱼的经历，可能是因为水里的钩端螺旋体通过皮肤进入血流、引起肺炎。这些结果提示我们，诊断肺炎时，要密切结合患者生活所在地的病原生物的流行病学特点，还要结合病人自身的环境接触史和流行病学的病史。因此，医生诊断时应询问病人的职业、有没有禽类接触史等。

接种疫苗，预防肺炎效果明确

今年欧洲呼吸学会学术年会的主题是“预防”，对社区获得性肺炎的预防，老年人和儿童是重点人群，除此之外还有存在免疫功能缺陷的人群。

婴幼儿的肺和免疫功能都没有发育完全，而老人随着年龄增长、免疫功能会有所减退。

还有一些肝功能、肾功能不全的人，或患有呼吸道慢性疾病的人，比如慢阻肺、哮喘、支气管扩张等疾病患者，他们都更需要预防和保护。

另外，像医护人员这类特殊人群，他们因为长期照顾病人、接触病人，在流感高发季，也需要预防肺炎的发生。

社区获得性肺炎主要的病原是细菌和病毒，细菌里最多的就是肺炎球菌。对肺炎球菌感染引起的肺炎，最好的预防就是疫苗。从卫生经济学的角度来看，接种疫苗预防肺炎取得的社会效果也是最好的。

对预防的重点人群来说，肺炎球菌疫苗和流感疫苗的接种都很有必要，甚至可以两个疫苗联合接种。

这些年，不少家长开始逐步重视给婴幼儿接种肺炎疫苗，但老人的预防接种还没有得到足够的重视。

笔者认为，公众主要还是对预防接种的重要作用了解不够。有的人认为，今年自己接种肺炎疫苗，就肯定不会得肺炎，如果还得肺炎，说明没有作用。这个想法其实是不对的。从流行病学的角度看，疫苗需要一个群体广泛的接种、在一定时期里才会显现出效果。

可以肯定的是，人群中接种肺炎球菌疫苗后，肺炎发病率会明显下降。接种疫苗后，即便发生肺炎，患者的病情也会比较轻、并发症会减少，大大降低其危害程度。

目前，预防接种工作都在社区卫生中心开展。未来，如何把三级医院、二级医院和社区卫生中心呼吸科和相关学科的医生更好地联动起来、为市民做更多的宣传普及，在这方面我们还需要更加努力。

作者：瞿介明（上海交通大学医学院附属瑞金医院院长、教授）